miércoles, 8 de abril de 2015

Medicamentos para el tratamiento acúfenos


ANÁLISIS del tratamiento farmacológico en tínnitus :vasodilatadores,  antihistaminicos,  antidepresivos, corticoides, antiisquemicos cerebrales, benzodiacepinas, anestésicos...Analisis de la diversidad de FÁRMACOS aplicados al tratamiento del acúfeno, nos da una idea del camino que queda por recorrer para comprender el síntoma del tínnitus. 


  FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO ACÚFENOS a través de diversos  estudios publicados en bibliografía científica y médica

Grupo terapéutico
Principio activo
Eficacia acúfeno
Estudios y evidencias
Anestésicos
Lidocaína, ropivacaína


Moderada 
Antagonistas de NMDA

Caroverina, memantina, flupirtina,
acamprosato, gaciclidina, neramexano

Desconocida
Baja

Antiepilépticos

Carbamacepina, gabapentina,
vigabatrina, pregabalina

No superior
a placebo, 1 caso de cada 5. Eficacia del 20%

Baja

Antiespásticos
Baclofeno



Antidepresivos
Tricíclicos
amitriptilina, nortriptilina
No superior
a placebo, 1 caso de cada 5. Eficacia del 20%

Moderada

ISRS
paroxetina, sertralina
Desconocida
Baja
Antidopaminérgico y
agonistas dopaminérgico

Sulpirida, piribedilo



Antihistamínicos H1

Hidroxicina, terfenadina,
cinaricina

No superior
a placebo, 1 caso de cada 5. Eficacia del 20%

Muy baja

Benzodiacepinas
Diacepam, alprazolam, clonacepam
Desconocida
Muy baja

Betahistina




Diuréticos

Trimatereno, hidroclorotiacida
Furosemida



Corticoides
Dexametasona, metilprednisolona



Anticoagulantes
Enoxaparina


Anticoagulantes




Anticolinérgicos
Escopolamina, glicopirrolato



Estatinas
Atorvastatina, simvastatina



Antibióticos
Gentamicina intratimpánica



Gingko biloba

Desconocida
Moderada

Sustancias osmóticas
Glicerol, manitol



Vasodilatadores
y hemorreológicos

Cinaricina, flunaricina,
nicardipino, nimodipino,
misoprostol, pentoxifilina


Desconocida
Muy baja

Vasoactivos
y nootropos






OTROS 
Piracetam, nicergolina,
dihidroergotoxina, dihidroergocristina,
derivados de la vinca




melatonina, glicina, tritófano, GABA, 








Desconocida








Baja


Tratamiento farmacológico, la diversidad de abordajes terapéuticos da una idea del camino que queda por recorrer para la comprensión de la etiopatogenia del acúfeno y la escasa efectividad de algunos de los tratamientos existentes. Incluso el efecto placebo ha demostrado ser un elemento positivo. Los fármacos disponibles pueden actuar a distintos niveles: en la cóclea, en el sistema límbico, sobre el sistema emocional y sobre sistema cortical.



- Vasodilatadores:  por el papel que juega el sistema nervioso autónomo en el control de la circulación coclear y la aparición del acúfeno.  Nimodipino, histamina, betahistina y papaverina.

- Antihistamínicos:  influyen en la modulación del acúfeno mediante sus efectos sedativos, anticolinérgicos y vasodilatadores.

- Antiisquémicos cerebrales:  ginkgo biloba, trimetacidina y flunaricina son sustancias que por distintos mecanismos actúan como antiisquémicos.

- Corticoides:  Se han empleado con frecuencia en la enfermedad autoinmune del oído interno, la sordera súbita, y en la enfermedad de Ménière. Tienen efecto antiisquémico y neuroprotector. Son más beneficiosos (metilprednisolona 1 mg/Kg/día en pauta descendente) en acúfenos fluctuantes con síntomas de hydrops endolinfático y en los casos de enfermedad coclear rápidamente progresiva.

- Anestésicos: se han realizado estudios con lidocaína intravenosa pero la poca duración de la mejoría y sus muchos efectos secundarios han hecho que no sea útil en la práctica clínica. Se han probado otros anestésicos por vía oral sin éxito.

- Benzodiacepinas: por el efecto potenciador de la inhibición neural mediada por el ácido gamma-aminobutírico (GABA), disminuyendo o bloqueando la transmisión sináptica excitatoria. Además pueden modular el efecto de estrés y el componente emocional asociado al acúfeno. Se han realizado estudios con distintas benzodiacepinas mostrándose clonacepam y alprazolam como las más efectivas. Se han diseñado distintas pautas con distintas dosis para intentar controlar los síntomas sin aparición de efectos adversos.

- Antidepresivos: son muy útiles cuando hay un alto componente emocional asociado al acúfeno. La utilización de estos fármacos mejora el sueño de los pacientes y disminuye la percepción de molestia. La mayoría de los estudios se han realizado con antidepresivos tricíclicos por la amplia experiencia de uso y la seguridad que han demostrado (nortriptilina, trimipramina, amitriptilina). Los nuevos inhibidores de la recaptación de la serotonina también ofrecen resultados prometedores, tanto para el tratamiento del acúfeno como para la hiperacusia, asociados a menos efectos secundarios (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram); aunque aun no se disponen de datos estadísticamente significativos que evalúen su eficacia.

- Antiglutaminérgicos: incrementos de glutamato en el espacio sináptico se han relacionado con estados de toxicidad. Basándose en esto se ha realizado estudios con caroverina, fluirtina, riluzol y memantina. La utilización intravenosa tiene muchos efectos secundarios y la utilización intratimpánica sólo vale para acúfenos de origen coclear.

- Antagonistas dopaminérgicos: la sulpirida ha demostrado capacidad para controlar procesos psicopatológicos así como los acúfenos.

- Anticomiciales: actúan inhibiendo la propagación de la crisis convulsiva a nivel de la transmisión sináptica. Tienen además efectos sedativos, antidepresivos y anticolinérgicos. Se han realizado estudios con carbamacepina, primidona, fenitoína, baclofeno y lamotrigina entre otros. Los resultados son muy variables y en algunos casos el alto índice de efectos adversos desaconseja su uso.
Recientemente se han realizado estudios con gabapentina y pregabalina para el tratamiento de acúfenos centrales.

- Diuréticos de asa: diversos estudios han utilizado la furosemida por ladisminución del potencial endococlear y por consiguiente la tasa de disparo del VIII par craneal. Los resultados son dispares. Su acción específicamente periférica se ha propuesto como prueba para el diagnóstico topográfico del acúfeno.

- Otros: Melatonina, acamprosato, misoprostol, glicina, gaba, triptófano


A pesar del gran abanico terapéutico del que se dispone ningún tratamiento sistémico se ha mostrado claramente efectivo en ensayos clínicos aleatorizados.

El tratamiento farmacologico del acufeno es prometedor.

Asistimos a un auge en los estudios con animales de experimentacion y de neuroimagen y estamos logrando modelos validos para estudiar el sustrato neurofisiologico de los acufenos. Segun profundicemos en el conocimiento de los centros, vias y redes neurales implicadas, de los neurotransmisoresy neuromoduladores involucrados, asi como de los mecanismos fisiopatologicos responsables de la genesis y mantenimiento de los acufenos, estaremos mas cerca de poder ofrecer a los enfermos farmacos mas eficaces y seguros.


La estandarizacion de la metodologia de los ensayos clinicos en pacientes con acufenos permitira establecer el nivel de evidencia y el grado de recomendación de varias opciones terapeuticas que ahora muestran resultados contradictorios o no reproducibles.

Un aspecto esencial en el diseno de los ensayos clinicos es la seleccion de pacientes. En nuestro parecer, resulta fundamental poder seleccionar y clasificar a los pacientes agrupandolos según la etiologia (traumatismo sonoro, enfermedad de Meniere), las caracteristicas del acufeno (frecuencias, nivel de discapacidad) o la sintomatología asociada (hipoacusia neurosensorial, hiperacusia); de este modo, seria mas facil encontrar un tratamiento mas especifico.


El desarrollo de modelos in vitro para validar farmacos contra los acufenos y los ensayos con nuevas moleculas .(la mayoria antagonistas deNMDA o AMPA, son lineas de investigacion muy activas. Tambien se esta trabajando en la administración intratimpanica de nanoparticulas de lidocaína o AM-101 en forma de hidrogel para conseguir una liberacion prolongada y sostenida del farmaco, asi como la aplicacion de farmacos directamente en la coclea a traves de una cocleostomia.


Parece improbable que un solo farmaco sirva para tratar a todos los pacientes con acufenos, por ello se esta probando la terapia combinada con varios farmacos, como la combinacion clonacepam, melitraceno y flupentixol, que actuarian a distintos niveles. En ese sentido, la descripcion de varios circuitos implicados en el mantenimiento de los acufenos otorga un papel preponderante a la  farmacología de redes neurales




LABORATORIO
PRINCIPIO
ACTIVO
DESCRIPCION
INDICACION
FASE INVESTIGACION
Auris Medical
AM 101
Antagonista NMDA*
Acufenos
Fase 3
Autifony Therapeutics
AUT00063
Modular canal kv3
Acufeno asociado a presbiacusia
Fase 1
Merz, Kyorin Pharmaceuticais
Neramexano
Antagonista NMDA y receptor colinérgico nicotinico
Acufeno
Fase 3
Otonomy
OTO-104
Dexametasona liberación sostenida
Enfermedad de meniere
Fase 2
NeuroSystec
gaciclidina
Antagonista nmda
Acufeno
Fase 2
Novartis
BGGA492
Antagonista de AMPA*
Acufeno
Fase 2
EpiCept
Lidocaína en parche retroauricular
Bloqueadores de canales de sodio dependiente de voltajes rapidos
Acufeno y vertigo
Fase 2
abreviaturas *
*NMDA  :N-metil-D-aspartato
*AMPA   :el ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico


Conclusiones. La utilización de medicamentos para reducir la intensidad de los acúfenos no está bien apoyada por ensayos clínicos controlados, aleatorizados y prospectivos. Se han realizado ensayos, estudios e investigaciones muy cortos, y pequeños, algunas veces sin seguir un control exhaustivo de la muestra, como clasificar a las personas por la causa, evolución , características acúfenos. Algunos fármacos son eficaces en algunos estudios, pero la evidencia es limitada. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados más amplios y con más rigor. 

Una combinación farmacológica con los medicamentos actuales que incidan en el aspecto neuronal en diversas facetas, podría ser una opción terapéutica bastante válida, conjuntar un antiepiléctico+antidepresivo triciclico+irss. o bien una formula de suplementos gaba+triptófano+melatonina. o tal vez un suplemento complejo vitaminico-mineral-antioxidante , podría ser una solución efectivo a medio plazo, mientras avanza el estudio de nuevas moléculas, fármacos.

 El Autor del blog ha propuesto a diferentes Universidades, Instituciones, Organizaciones, Empresas del sector esta idea que comparto con los lectores, no habiendo recibido ninguna respuesta, solo queda la aventura en solitario e individual de la investigación.


 Otin & Lucas.  artículo nº 152


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El blog tiene la intención de poder ser de  ayuda a todas las personas con acúfenos (tínnitus) que están desorientados respecto a su síntoma, informales de las diferentes posibilidades terapéuticas y mantenerles actualizados con las novedades que vayan surgiendo en el campo del acúfeno. El fin es conseguir que todos las personas que presentan un acúfeno severo o incapacitante alcancen unos niveles de habituación que reduzcan drásticamente la intensidad y la molestia de su síntoma para hacerlo menos perceptible. Esta es la razón de nuestro trabajo y del título del blog LA PUERTA DE LA ESPERANZA. Saludos cordiales. otínylucas

Fuente
otinylucas

EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON
ACÚFENOS
José Manuel Morales Puebla, Eva María Mingo Sánchez,
Luis Miguel Menéndez Colino.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo


Espinosa-Sánchez JM, Heitzmann-

Hernández T, López-Escámez JA.

Tratamiento farmacológico de los

acúfenos: mucho ruido y pocas

nueces. Rev Neurol 2014; 59:

164-74.
Vanneste S, De Ridder D. The auditory and non-auditory
brain areas involved in tinnitus. An emergent property of
multiple parallel overlapping subnetworks. Front Syst Neurosci
2012; 6: 3.